Alguém já disse que é emocional. Pode ter sido a escola, a avó, uma amiga, um grupo de mães.

E a frase faz sentido para quem vê de perto: ele chora quando ouve a palavra vaso, se esconde atrás da cortina para fazer cocô, guarda a cueca suja no fundo da gaveta. O remédio está sendo dado, e o medo continua ali.

Então vem a pergunta: é caso de psicóloga?

Às vezes é. E vale entender o papel da psicóloga no tratamento da constipação infantil: quando procurar, para que, e que tipo de trabalho ajuda de verdade.

Neste texto:

• Começa no corpo, pesa na cabeça
• Quando a psicóloga ajuda
• Que tipo de trabalho ajuda
• E a psicanálise?
• Sinais de que o caminho precisa ser revisto
• Perguntas para a primeira consulta
• Por onde começar

Começa no corpo, pesa na cabeça

Durante boa parte do século passado, segurar o cocô foi lido como um recado da mente: uma forma de controle, de birra, de conflito com os pais. Com o tempo, os estudos de fisiologia mostraram o caminho que o corpo percorre, e a explicação mudou de lugar.

Quase sempre começa com um cocô que doeu. Às vezes começa sem dor nenhuma, por um banheiro de escola, um vaso alto demais, o barulho da descarga.

As diretrizes internacionais descrevem essas duas portas de entrada: a dor e as razões sociais. Daí em diante o corpo faz a mesma coisa nas duas. Quando a vontade vem, ele aperta a saída para se proteger.

O cocô que fica parado perde água, endurece e cresce. Sair dói mais, e o corpo aprende a segurar com mais força. É um ciclo.

E tem uma parte desse ciclo que quase não se conta. O reto, que é o último pedaço do intestino, vai se esticando para guardar o cocô acumulado. Esticado por muito tempo, ele perde sensibilidade. O aviso de que é hora de ir ao banheiro fica fraco, ou some. A criança pode querer muito resolver isso e mesmo assim não sentir a hora certa. Às vezes o cocô escapa na roupa e ela nem percebe.

Só a vontade não basta, nem a dela, nem a de vocês.

Agora dá para ver os dois lados:

• O medo mora no cérebro e aperta músculos de verdade, lá embaixo.
• E o cocô que dói, lá embaixo, ensina o cérebro a ter mais medo.

E o trabalho precisa ir pelas duas vias.

As mesmas recomendações dizem que é importante a família ouvir que a constipação funcional não é um problema psicológico. A frase está lá para tirar a culpa de quem sofre e para lembrar que o medo dessa criança está guardado no corpo. No mesmo parágrafo, elas colocam a psicóloga dentro do cuidado, em vários momentos do tratamento.

Se você quer entender com mais calma o que acontece no corpo na hora em que ele segura, escrevi sobre isso em Criança que segura o cocô: é físico ou emocional?

Quando a psicóloga ajuda

As recomendações sobre a saúde emocional das crianças com constipação e escape pedem que todas sejam observadas com atenção, porque essas questões são frequentes. Entre 30% e 50% das crianças com escape ou constipação preenchem critérios para algum transtorno emocional ou de comportamento.

Num estudo alemão com mais de mil crianças em idade pré-escolar, o transtorno de ansiedade apareceu em perto de 6 de cada 10 crianças com constipação, contra 3 de cada 10 das outras.

A direção dessa relação vai e volta. Uma criança ansiosa segura com mais facilidade, e anos de cocô que dói, de escape e de bronca deixam qualquer criança mais ansiosa.

Estas são as situações em que vale conversar com o médico sobre o apoio de uma psicóloga:

• O medo passou do banheiro. Ele aparece no sono, na hora de ir para a escola, na hora de dormir longe dos pais, em situações que não têm nada a ver com cocô. Aí o medo deixou de ser só do vaso.
• A ansiedade ou a tristeza já pesam no dia a dia. A criança anda mais irritada, mais retraída, perdeu o interesse pelo que gostava, fala mal de si mesma.
• O escape está ferindo a autoestima. Num estudo holandês com 114 crianças com escape, a maioria entre 8 e 12 anos, metade tinha vergonha e quase um quarto já tinha sido alvo de bullying na escola. A criança que esconde a roupa suja, que inventa desculpas para não ir a uma festa, que diz que não liga, muitas vezes está tentando não ser vista.
• O TDAH está atrapalhando o tratamento. A criança sabe o que precisa fazer e não consegue manter a rotina. As recomendações pedem que a atenção e a organização sejam tratadas diretamente, porque o tratamento do TDAH por si só não resolve a constipação.
• A criança é autista. O vaso, o barulho, a textura do papel e a mudança de rotina pesam de outro jeito. Existem programas adaptados, e a psicóloga ajuda a desenhar os degraus no ritmo dela.
• A casa está esgotada. Pais que convivem com a constipação do filho descreveram, num estudo sueco, a sensação de viver com um cronômetro: a vida organizada entre um cocô e outro. Ansiedade, briga e cansaço também fazem o tratamento parar, e a psicóloga ajuda a família a sustentar a rotina.
• O escape acontece sem constipação, ou começou depois de algo difícil. Quando a criança perde cocô normal, sem cocô preso, ou quando o escape começou depois de uma perda, de uma mudança grande ou de um trauma, a avaliação psicológica é central. Nessa situação as diretrizes também lembram que é preciso considerar se a criança passou por alguma forma de violência, e encaminhar para o cuidado adequado.

A ordem das coisas importa

As recomendações descrevem quatro cenários:

1. Se a criança tem só a constipação, trata-se a constipação.
2. Se tem sintomas emocionais leves, como vergonha e baixa autoestima, trata-se o intestino primeiro e se reavalia, porque esses sintomas costumam melhorar quando o escape é tratado.
3. Se tem um transtorno moderado, como TDAH, os dois são tratados ao mesmo tempo.
4. Se o quadro emocional é grave, como uma depressão importante, ele vem primeiro, porque a criança não consegue seguir o tratamento do intestino enquanto isso não for cuidado.

Quando for necessário, a psicóloga também encaminha ao psiquiatra da infância e adolescência.

Que tipo de trabalho ajuda

Para o medo de fazer cocô em si, o trabalho que tem estudo por trás é o comportamental, junto com o remédio. Ele acontece no lugar onde o reflexo mora: no banheiro, na hora da vontade.

As recomendações para casa cabem em poucas linhas:

• sentar no vaso uma ou duas vezes por dia, em horário combinado;
• relaxar enquanto está sentado;
• premiar o sentar, saia cocô ou não.

Para a criança com muito medo, o treino vai em degraus: de roupa no banquinho, de roupa no vaso, sem roupa com a tampa fechada, até sentar de verdade. O degrau seguinte vem quando o anterior ficou fácil.

Uma revisão de 21 ensaios clínicos encontrou alguma evidência, ainda limitada, de que o trabalho comportamental somado ao remédio ajuda mais no escape do que o remédio sozinho.

E um ensaio holandês com 134 crianças mostrou o outro lado da mesma moeda: doze sessões de terapia comportamental não trouxeram mais melhora do intestino do que o tratamento convencional bem conduzido, com remédio e orientação. No acompanhamento, porém, menos crianças tinham problemas de comportamento no grupo da terapia.

Juntos, os dois estudos dizem uma coisa simples: cada parte do tratamento cuida de uma coisa. Quando a criança tem um sofrimento emocional que vai além do banheiro, a psicóloga cuida dele. Quando o que trava é o reflexo de segurar, o treino em casa é a ferramenta principal, e a família é quem está lá na hora.

Por isso o melhor apoio costuma vir de uma psicóloga com experiência em queixas do trato gastrointestinal, que conhece o ciclo da retenção, conversa com o médico e leva para o banheiro o que se trabalha na sessão.

E a psicanálise?

Algumas famílias chegam até aqui porque ouviram uma leitura psicanalítica: segurar o cocô seria um símbolo. De controle, de algo que a criança não consegue soltar, de uma raiva guardada, de uma separação difícil. Essa ideia nasceu com as fases do desenvolvimento descritas por Freud, no começo do século XX, e por décadas foi uma das explicações mais difundidas para a criança que segura.

Vale olhar com cuidado, para não ser injusto.

O que existe publicado sobre psicanálise e constipação ou escape são, em sua maior parte, descrições de casos: uma criança, a história dela, o que aconteceu na análise. Esses relatos podem ser ricos, e alguns descrevem crianças que melhoraram. Mas um caso não permite saber se a melhora veio da terapia, do tempo ou do resto do tratamento.

Não encontramos estudos que comparem a terapia psicanalítica com outro caminho para tratar a constipação ou o escape. Na revisão dos ensaios sobre escape, o único que acrescentou psicoterapia ao tratamento comportamental, ainda nos anos 1980, encontrou resultados semelhantes nos dois grupos.

Enquanto isso, a fisiologia explicou o ciclo, e o tratamento que nasceu dessa explicação é o que as diretrizes recomendam hoje.

Fora do intestino, a conversa é outra. A terapia de base psicanalítica tem estudos mostrando benefício para crianças e adolescentes com ansiedade, com depressão e para quem passou por situações difíceis. Se a criança tem um desses quadros, essa terapia pode ajudar. O cuidado está em separar duas perguntas: o que essa terapia está tratando, e o que continua precisando do tratamento do intestino.

A pergunta que mais importa, então, é sobre o que a terapia está cuidando, mais do que sobre a linha da psicóloga. E uma leitura que trata o cocô acumulado como algo que não é físico, ou que propõe esperar o remédio, deixa a criança mais tempo no ciclo da dor.

Sinais de que o caminho precisa ser revisto

Vale conversar com o médico que acompanha vocês se a proposta de terapia:

• sugere parar, diminuir ou adiar o remédio, ou esperar a criança “estar pronta”;
• explica o cocô preso apenas pela relação com a mãe ou com a família;
• segue por meses sem nenhuma meta que dê para acompanhar, como dias com cocô, escapes e treinos de sentar;
• não conversa com quem cuida do intestino;
• pede para premiar o cocô, ou para deixar a criança sentada até sair. O prêmio vai para o sentar, e o treino é curto.

Perguntas para levar à primeira consulta com a psicóloga

Se vocês já têm uma psicóloga, este texto pode ir junto para a próxima sessão.

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Por onde começar depende de onde vocês estão

Três perguntas separam os caminhos:

1. O cocô ainda está duro, ou ainda dói?
2. Ele já passou pelo médico por causa do cocô?
3. Apareceu sangramento que suja a roupa, vômito, barriga muito inchada, perda de peso ou dor forte?

Se apareceu algum desses sinais, não espere a consulta marcada: procure o médico de vocês ou um pronto atendimento hoje.

Se o cocô ainda está duro ou dói, ou se ele nunca passou pelo médico por causa disso, o primeiro passo é a consulta. A parte de casa, e a da psicóloga quando for o caso, entram junto com o tratamento do intestino.

Dra. Carolina Supino · MÉDICA · CRM-SP 135729 · Cirurgia Pediátrica · RQE 49179
Prática dedicada ao cuidado da constipação infantil.

Perguntas frequentes

Referências

As fontes deste texto, se você quiser conferir ou levar à consulta.

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Material educativo. Não substitui avaliação médica individualizada.