Ele some. Você acha atrás da cortina, no canto entre o sofá e a parede, ou parado no meio da sala com o olhar fixo em nada. Está de pé, na ponta dos pés, com as pernas duras e o rosto vermelho. Faz isso por alguns minutos e depois volta a brincar, como se nada tivesse acontecido.

Você já tentou levar ao vaso nessa hora. Ele se debate, chora, endurece o corpo. Sentado, não sai nada. De pé, com fralda, sai.

A leitura mais comum dessa cena é que a criança está fazendo força para evacuar numa posição esquisita. A literatura diz o contrário, e essa inversão muda tudo o que vem depois.

Ele não está fazendo força para sair. Está fazendo força para segurar

A criança que fica de pé, enrijece as pernas, sobe na ponta dos pés, contrai os glúteos e se esconde num canto está executando uma manobra de retenção. É um esforço para não evacuar.

Mulhem, Khondoker e Kandiah descrevem a cena com essas palavras no American Family Physician, em 2022: a criança contrai o esfíncter anal ou os músculos glúteos enrijecendo o corpo para evitar outra evacuação dolorosa, pode se esconder num canto, balançar para frente e para trás ou se agitar a cada vontade de evacuar. E os autores acrescentam a frase que interessa: os pais frequentemente confundem esses comportamentos de retenção com esforço para evacuar.

Essa confusão é tão frequente que chegou a mudar a redação da classificação internacional.

O Roma V, publicado pela Rome Foundation em 2026, explica na justificativa das mudanças de critério por que acrescentou a palavra “esforço” ao critério de retenção: porque o segurar as fezes é frequentemente mal interpretado pelos pais como esforço. Di Lorenzo e colaboradores repetem a mesma justificativa no artigo do Roma V pediátrico publicado na Gastroenterology, também em 2026. O comitê que escreve os critérios diagnósticos reescreveu uma linha para dar conta de um erro de leitura que acontece na sala de estar das famílias.

Se você leu a cena como esforço, você leu como a maioria das pessoas lê, incluindo parte de quem atende. O corpo do seu filho está mandando o sinal certo. O sinal é que tem uma decisão pronta lá dentro, e a decisão é segurar.

E vale dizer o que isso não significa. Retenção tem pouco a ver com birra, com manipulação ou com falta de limite: ela é uma resposta aprendida a uma experiência real de dor. O gatilho costuma ser uma evacuação que doeu de verdade, às vezes numa fissura anal, às vezes num episódio de fezes endurecidas depois de uma mudança de dieta ou de rotina. A criança aprendeu, com razão, que aquilo machuca. Sobre o medo em si, o caminho de leitura é por que meu filho tem medo de fazer cocô.

A posição é um termômetro, não um hábito

Aqui entra uma pergunta que muda a utilidade deste texto: a criança que faz de pé e se recusa a fazer sentada já não está com medo?

Na maior parte das vezes, sim. E é por isso que a posição vale mais como termômetro do que como sintoma isolado.

Sentar é a posição que exige soltar. De pé, com as pernas duras, a criança mantém o controle sobre um ato que ela aprendeu a temer. Então a pergunta útil não é “por que ele faz de pé”, e sim o quanto ele ainda precisa daquela posição. Isso se organiza numa escala, e a escala anda nos dois sentidos.

No degrau mais avançado, a criança fica de pé, enrijece e não sai nada. O episódio termina sem evacuação. Aqui a retenção venceu, e o intervalo entre as evacuações começa a se abrir.

Um degrau atrás, ela fica de pé, escondida, e sai na fralda. O intestino esvazia, o que é uma diferença importante em relação ao anterior. O que ela recusa é o vaso e a posição de entrega, não a evacuação em si.

Mais adiante, ela aceita o banheiro mas pede a fralda para fazer, ou só consegue em casa, ou só com a porta fechada, longe dos olhos da casa.

E no fim, ela senta, com os pés apoiados, e solta.

Cada degrau pede uma conversa diferente. Quando nada sai, a prioridade é o intestino, e discutir o vaso nessa hora é discutir o palco enquanto a peça não pode acontecer. Quando sai na fralda, o intestino está funcionando e o trabalho passa a ser sobre lugar e posição, o que se faz por etapas e sem prazo. E quando ela já senta mas só em casa, o que costuma faltar é ambiente: banheiro de escola, tempo curto, porta que não fecha direito.

Duas coisas se ganham quando se lê assim. A primeira é que dá para saber se está melhorando antes de as fezes mudarem: a criança que passou de “não sai nada” para “sai na fralda, escondido” andou, mesmo que a fralda ainda esteja lá. A segunda é que a conduta muda de degrau para degrau, e tratar todos como se fossem o mesmo é a origem da maior parte da frustração em casa.

Por que justamente agora: o desfralde é o pico

Se isso apareceu na sua casa durante o desfralde, não é coincidência.

Di Lorenzo e colaboradores registram, no artigo do Roma V pediátrico de 2026, que o pico de incidência da constipação acontece na época do treinamento esfincteriano. É o momento em que se pede à criança que faça, num lugar novo, numa posição nova, com plateia, uma coisa que talvez já tenha doído antes.

Some a isso o que costuma acontecer em volta. O desfralde vem junto com mudança de rotina, entrada na escola, troca de alimentação, às vezes um irmão novo. Cada um desses é um motivo conhecido para a primeira evacuação dolorosa. E a resposta natural da família diante da recusa é aumentar a insistência, que é exatamente o que consolida a retenção.

A criança que faz de pé no meio do desfralde não está atrasada no desfralde. Ela está com um problema de intestino que apareceu no meio dele, e o desfralde virou o palco. Quando isso trava de vez, o assunto tem página própria: intestino preso e desfralde.

O ciclo que a posição alimenta

O que a retenção faz ao corpo é conhecido e vale acompanhar devagar, porque é isso que explica por que a coisa piora sozinha.

As fezes que ficam paradas no reto perdem água para a mucosa. Ficam mais duras e mais volumosas. A evacuação seguinte dói mais do que a que ensinou o medo. A criança segura com mais convicção, e cada volta do ciclo aumenta o tamanho do que vai ter que passar. Di Lorenzo e colaboradores descrevem esse encadeamento com essas palavras em 2026, e o Roma V o chama de ciclo vicioso.

Depois de um tempo, o reto distendido perde sensibilidade, e o aviso da vontade enfraquece. Quando existe uma massa impactada, as fezes mais líquidas passam por fora dela e escapam na roupa, o que costuma ser confundido com diarreia.

Duas coisas dessa sequência merecem ficar claras para quem está no meio dela.

A primeira é que a posição de pé não causa a constipação. Ela é o sinal visível de uma retenção que já começou, e alimenta o ciclo ao adiar mais uma evacuação.

A segunda é que a maioria absoluta desses casos não tem doença por trás. Mulhem e colaboradores, no mesmo artigo de 2022, registram que a constipação funcional, sem causa orgânica, responde por 95% dos casos em crianças e adolescentes, e que apenas 5% se explicam por uma condição de base, como doença de Hirschsprung, fibrose cística, síndrome de Down ou malformação anorretal. Isso não dispensa o exame de quem atende, e dispensa a sua noite em claro pesquisando doenças raras.

O que a espera custa quando o ciclo já começou

Existe uma conta correndo enquanto se espera a fase passar.

Tabbers e colaboradores, na diretriz da ESPGHAN e da NASPGHAN publicada no Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition em 2014, reuniram os dados de prognóstico da constipação funcional. Cerca de 80% das crianças tratadas de forma adequada e cedo no curso do quadro estavam recuperadas, sem uso de laxante, no seguimento de seis meses. Entre as que tiveram atraso no tratamento, esse número foi de 32%.

No Brasil, de Campos, Sandy, Lomazi e Bellomo-Brandão publicaram no Jornal de Pediatria, em 2022, o perfil das crianças que chegam a um serviço terciário com constipação funcional: idade média de 6,4 anos no encaminhamento, e duração média dos sintomas de 4,4 anos.

Quase cinco anos entre o começo e o cuidado especializado. E o começo, em muitas dessas histórias, foi exatamente a cena que você viu esta semana atrás da cortina.

O que fazer com o desfralde de uma criança que segura

Esta é a parte que a maioria dos textos pula, e é onde as famílias mais erram por excesso de boa vontade.

Primeiro, trate o intestino. Depois, o desfralde. Insistir no vaso enquanto as fezes estão endurecidas é pedir que a criança repita a experiência que ensinou o medo. A ordem correta é amolecer e regularizar primeiro, para que a evacuação deixe de doer, e só então trabalhar o lugar onde ela acontece.

Não interrompa o tratamento porque a fralda saiu. A diretriz de Tabbers e colaboradores traz uma recomendação específica sobre isso, baseada em consenso de especialistas: na fase de desfralde, a medicação só deve ser suspensa depois que o desfralde estiver conquistado. Parar antes é a causa mais comum de recaída bem no momento mais delicado.

Tire a pressão do resultado. A via de cuidado publicada por Rodriguez e colaboradores no Clinical Gastroenterology and Hepatology, em 2026, orienta uma a duas sentadas programadas por dia, o uso de habilidades básicas de relaxamento enquanto a criança está no vaso, e reforço positivo para as habilidades de uso do banheiro. Repare no que está sendo reforçado: sentar e relaxar, não produzir. Recompensa por cocô transforma cada sentada num teste que a criança pode reprovar.

Aceite a fralda como etapa, e mova o lugar antes de mover a posição. Se ele só faz de pé e com fralda, o caminho costuma ser por partes: fazer com fralda, mas dentro do banheiro. Depois, com fralda, sentado no vaso. Depois, sem fralda. Cada etapa dessas é uma vitória e merece ser tratada como tal.

Cuide do fora de casa. Muita criança que já senta em casa volta a segurar na escola, e aí o ciclo recomeça pelo lugar. Vale combinar com a escola acesso ao banheiro sem pedir na frente da turma, tempo suficiente e, quando possível, um banheiro com porta que ela consiga fechar sozinha.

Registre. Di Lorenzo e colaboradores recomendam, em 2026, orientar as famílias a reconhecer os comportamentos de retenção e a usar diários para acompanhar as evacuações. Anote o que sai, com que intervalo, e em que degrau da escala ele está. É esse registro que mostra melhora antes de a fralda sair.

E o que não fazer. Não deixe a criança sentada esperando, por longos períodos, que algo aconteça. Não retire a fralda como estratégia para forçar o uso do vaso quando há retenção em curso. Não repreenda pela roupa suja, porque o escape não está sob controle dela. Nenhuma dessas três acelera o processo, e as três aumentam o medo que está mantendo a posição de pé.

Sobre a posição de cócoras, o que a evidência sustenta

Circula muito a ideia de que agachar resolve, e vale separar o que se sabe do que se supõe.

A anatomia é real. O músculo puborretal mantém uma angulação no ponto de junção entre o reto e o canal anal enquanto está contraído, e essa angulação é parte do que segura as fezes. Quando ele relaxa, o ângulo se abre e a passagem fica mais fácil. Elevar os joelhos acima do quadril e inclinar o tronco à frente favorece esse relaxamento. É por isso que o apoio para os pés faz sentido: uma criança pequena sentada num vaso de adulto fica com as pernas penduradas, sem base, e nessa posição é mais difícil relaxar o assoalho pélvico.

O apoio para os pés e a adequação do assento aparecem como orientação prática no consenso da International Children’s Continence Society, publicado por von Gontard e colaboradores em 2022.

As diretrizes pediátricas trazem: sentada no vaso programada, relaxamento e apoio adequado.

O que isso significa na prática: ajustar a posição e apoiar os pés é sensato, barato e não faz mal, e não substitui o tratamento do intestino. Se a criança tem fezes endurecidas e um reto cheio, nenhum banquinho resolve sozinho.

Vale lembrar também que a própria diretriz de 2014 concluiu que a evidência não sustenta terapia comportamental ou biofeedback como tratamento da constipação infantil. O componente comportamental é real e precisa ser cuidado, e ele não é o tratamento.

O que muda quando alguém conduz as duas coisas juntas

Reconhecer a posição é a metade que um artigo entrega. A outra metade é a condução, e ela tem forma que se confere.

Um plano por escrito, com as etapas na ordem, começando pelo esvaziamento do que está acumulado quando ele existe, porque manutenção sobre reto cheio é a origem mais comum do “não funcionou”.

O desfralde dentro do mesmo plano, em vez de virar assunto de outra pessoa. Quem cuida do intestino precisa dizer em que momento a fralda sai, e esse momento depende da consistência das fezes, não do aniversário nem da vaga na escola.

O degrau da escala anotado a cada revisão, porque é ele que mostra movimento quando a fralda ainda não saiu. Passar de “não sai nada” para “sai escondido” é progresso, e uma família que não sabe disso desiste no meio.

Reavaliações marcadas em data, com critérios escritos de ajuste: o que fazer se em duas semanas a forma das fezes não mudar, o que fazer se mudar e a criança continuar de pé, quando a manutenção sai e depois de quanto tempo.

Acesso entre as consultas, porque a dúvida sobre desfralde aparece num domingo à noite.

Isso é garantia de processo. Desfecho não se garante em medicina. O que se pode garantir é que o caminho tenha ordem, que a resposta seja verificada em prazo definido e que a conduta mude quando a verificação disser que precisa mudar.

Pense em como fica a sua casa alguns meses adiante. Ele senta, com os pés apoiados, e aquilo dura menos de um minuto. Sem comemoração, sem plateia, sem alguém prendendo a respiração do lado de fora da porta. A cena atrás da cortina deixou de existir porque deixou de ser necessária, e a fralda saiu como consequência, no tempo dela.

Você não precisou convencer o seu filho a sentar. Precisou tirar o motivo que ele tinha para ficar de pé.

Se o seu filho faz cocô de pé e o desfralde travou aí, conheça o cuidado que eu conduzo. Uma avaliação que olha a criança inteira, com plano escrito, prazos e condução, tratando o intestino e o desfralde como o mesmo assunto, que é o que eles são.

Profundidade é primeira escolha, não último recurso.

Perguntas que as famílias fazem

Referências

• Mulhem E, Khondoker F, Kandiah S. Constipation in children and adolescents: evaluation and treatment. American Family Physician. 2022;105(5):469-478. Buscar no PubMed
• Rome Foundation. Rome V: Disorders of Gut-Brain Interaction. 2026. Capítulo pediátrico, H2a Functional Constipation e Justification for Changes in Criteria. Buscar no PubMed
• Di Lorenzo C, Saps M, Chumpitazi BP, et al. Lower and biliary disorders of gut-brain interaction: child and adolescent. Gastroenterology. 2026;170(6):1367-1387. Buscar no PubMed
• Rodriguez L, Ambartsumyan L, Baumgartner K, et al. American Gastroenterological Association-North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition pediatric functional constipation clinical care pathway. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2026. Buscar no PubMed
• Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2014;58(2):258-274. Buscar no PubMed
• von Gontard A, Hussong J, Yang SS, Chase J, Franco I, Wright A. Neurodevelopmental disorders and incontinence in children and adolescents. Neurourology and Urodynamics. 2022;41(1):102-114. Buscar no PubMed
• de Campos GRC, Sandy NS, Lomazi EA, Bellomo-Brandão MA. Management of children with functional constipation referred to tertiary care. Jornal de Pediatria. 2022;98(3):289-295. Buscar no PubMed
• Kilgore A, Khlevner J. Functional constipation: pathophysiology, evaluation, and management. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2024;60 Suppl 1:S20-S29. Buscar no PubMed

Material educativo. Não substitui avaliação médica individualizada.

MÉDICA · CRM-SP 135729 · Cirurgia Pediátrica · RQE 49179

Prática dedicada ao cuidado da constipação infantil.