Sai um fio de sangue ao redor do cocô. A criança chora, fica rígida, e no dia seguinte se esconde atrás do sofá quando a vontade chega.
O medo costuma aparecer após essa pequena ferida. E o reflexo de segurar continua mesmo depois que parece estar tudo cicatrizado. Nos bebês que nasceram antes do tempo, esse ciclo começa numa base já mais frágil.

Se você chegou até aqui, provavelmente já viveu essa cena. Talvez tenha visto o sangue e sentido o susto no corpo antes mesmo de conseguir pensar. Talvez tenha ouvido que é normal, e que logo ela vai passar.

Mas não passou. E você não está exagerando.

Este artigo é sobre algo pequeno: um corte de poucos milímetros no canal anal. Mas que tem um poder desproporcional sobre a vida de uma criança constipada.

Ele explica por que a dor da fissura não termina quando a evacuação acaba, por que a ferida costuma demorar a fechar, e por que o medo pode continuar presente mesmo depois que o cocô já amoleceu. É essa memória de dor que torna o preparo tão importante quando a desimpactação precisa acontecer.

É a peça que costuma faltar quando a mãe segue todas as orientações e a criança continua segurando.

O que a mãe vê primeiro

O sinal que mais assusta é o sangue. E ele tem uma assinatura bem característica quando vem de uma fissura:

• É vermelho vivo, não escuro.
• É pouco: um risco no papel higiênico, um fio na superfície das fezes, algumas gotas no vaso.
• Fica por fora: cobre o cocô, não vem misturado dentro dele.
• Vem acompanhado de dor, quase sempre.

Sangue vermelho vivo, em pequena quantidade, na superfície das fezes ou no papel é o padrão descrito nas diretrizes de distúrbios anorretais benignos, e a fissura é a causa mais comum de sangramento anal doloroso na infância.

Isso costuma ser um alívio para quem imaginou coisas piores. Mas o sangue é só a parte visível. O que sustenta o problema acontece mais profundamente.

O que é uma fissura anal infantil

Uma fissura anal é um corte linear na mucosa que reveste o canal anal. Em criança com constipação, ela quase sempre começa do mesmo jeito: uma fezes endurecida, de calibre maior do que aquele canal comporta, passando por um tecido que não tem elasticidade para acompanhar.

O tecido rasga. É uma laceração superficial, geralmente pequena, e desproporcionalmente dolorosa, porque essa região é ricamente inervada.

Anatomia da fissura anal · o corte no canal anal, entre os esfíncteres interno e externo

Ilustração adaptada de Lu Y, Kwaan MR, Lin AY. JAMA. 2021;325(7):688 · Content used under license from the JAMA Network®

Repare na posição do esfíncter anal interno na ilustração, logo atrás da parede onde a fissura se instala. É esse músculo que entra em espasmo, e é por causa dele que a dor não termina quando a evacuação termina.

Ela costuma aparecer sempre no mesmo lugar. Cerca de 73% das fissuras ficam na linha média posterior, a região do canal anal voltada para as costas. Não é coincidência: é a área com menor aporte de sangue e menor sustentação muscular ao redor. É o ponto mais frágil da parede, e por isso é onde ela cede.

Esse detalhe anatômico explica uma percepção comum: “parece que ela sara e abre de novo sempre no mesmo ponto”. Costuma ser o mesmo ponto mesmo.

Diagrama 1 · Onde a fissura costuma aparecer

A dor da fissura tem duas fases

Aqui está uma informação que deve ser novidade para muitos.

Quando os pais imaginam a dor da fissura, imaginam o momento da evacuação: a criança faz força, o corte é tensionado, e dói. É verdade, mas é apenas metade do que acontece.

A dor da fissura anal costuma se apresentar em duas fases distintas:

Fase 1 — durante a evacuação. Dor aguda, imediata, no momento em que as fezes passam. Crianças maiores descrevem como “cortando”, “queimando”, “como se fosse vidro”. É o trauma direto sobre a ferida aberta.

Fase 2 — depois da evacuação. A criança sai do banheiro e a dor não vai embora. Ela pode persistir por minutos a horas, num incômodo profundo, latejante, que a criança não consegue localizar nem explicar. Essa segunda fase é causada pelo espasmo reflexo do esfíncter anal interno, um músculo involuntário que se contrai em resposta à dor.

E a segunda fase pode ser tão debilitante quanto a primeira.

Diagrama 2 · A linha do tempo da dor

Por que a segunda fase importa tanto

Se a dor terminasse junto com a evacuação, a criança aprenderia uma associação simples: fazer força dói. Um aprendizado desagradável, mas contido.

O que a segunda fase ensina é outra coisa. A dor se prolonga por tanto tempo depois que a criança não consegue mais ligar causa e efeito. Ela não aprende que a passagem das fezes doeu, aprende que a tarde inteira doeu. Que ir ao banheiro estraga o dia todo. Que o vaso, a sensação de vontade, o próprio corpo pedindo, tudo aquilo antecede algo ruim que dura.

É por isso que uma fissura de poucos milímetros consegue produzir semanas ou meses de retenção. O que constrói o medo é a duração da dor, mais do que a intensidade dela.

Por que a ferida não fecha sozinha

Cortes pequenos em outras partes do corpo fecham em dias. A fissura anal tem uma armadilha própria, e ela é circular.

O espasmo do esfíncter interno — aquele mesmo da segunda fase da dor — aperta os vasos que irrigam a região da ferida. Menos sangue chegando significa menos oxigênio, menos nutrientes, menos células de reparo. A cicatrização trava.

E a ferida que não cicatriza continua doendo. E essa dor mantém o espasmo. E o espasmo mantém a isquemia.

Esse é o mecanismo descrito nas diretrizes: a fissura crônica se estabelece a partir da hipertonia do esfíncter anal interno, que leva à isquemia local e à cicatrização prejudicada.

Diagrama 3 · O ciclo de dentro

Repare no que isso significa na prática: enquanto o espasmo estiver ativo, amolecer as fezes ajuda, mas pode não ser suficiente sozinho.

É uma das razões pelas quais famílias que estão fazendo tudo certo com o laxante ainda veem sangue no papel semanas depois.

Fissura aguda e fissura crônica: o que muda

A diferença não é de gravidade. É de tempo, e do que já se instalou no tecido.

	Fissura aguda	Fissura crônica
Tempo de sintomas	menos de cerca de 6 semanas	duração mais longa
Aspecto	corte linear, superficial, de bordas limpas	bordas endurecidas, fibras do esfíncter visíveis no fundo
Sinais associados	nenhum	plicoma sentinela (a “dobrinha de pele” na borda), papila anal hipertrofiada
Resposta ao tratamento	costuma responder bem a medidas conservadoras	costuma exigir abordagem do espasmo, além das fezes

O plicoma sentinela merece uma nota, porque assusta muita família. É uma pequena dobra de pele que se forma na borda externa da fissura, resultado da inflamação prolongada. Os pais costumam encontrá-la sozinhos, no banho, e interpretar como hemorroida ou como “alguma coisa saindo”. Na maioria das vezes é o rastro que a fissura crônica deixa, e ele frequentemente permanece mesmo depois que a ferida fecha.

Os dois sinais da fissura crônica · o plicoma sentinela, na borda externa, e a papila anal hipertrófica, mais para dentro do canal

Ilustração adaptada de Lu Y, Kwaan MR, Lin AY. JAMA. 2021;325(7):688 · Content used under license from the JAMA Network®

O ciclo que se fecha por fora: dor, medo, retenção

Enquanto o ciclo de dentro (dor, espasmo, isquemia) trava a cicatrização, um segundo ciclo se monta por fora, e é este que a família vê acontecer.

1. As fezes endurecidas causam a fissura.
2. A fissura dói, durante e depois.
3. A criança passa a evitar evacuar.
4. As fezes ficam paradas no reto por mais tempo.
5. O intestino grosso continua absorvendo água delas.
6. Elas ficam maiores e mais duras.
7. Quando finalmente saem, machucam mais.

A fissura é, ao mesmo tempo, consequência e causa da constipação. Cada volta do ciclo deixa as duas piores.

Diagrama 4 · Os dois ciclos

Por que o medo continua mesmo depois que o cocô amolece

Esta é uma das perguntas que mais se repetem depois de duas ou três semanas de tratamento bem conduzido:

“O cocô está pastoso. Eu vejo que está pastoso. E ela continua segurando. O que eu estou fazendo de errado?”

Provavelmente nada.

O que está acontecendo: memória da dor e aprendizado mal adaptativo. A criança viveu, repetidas vezes, uma sequência em que a vontade de evacuar foi seguida de dor prolongada. O sistema nervoso dela registrou essa sequência como uma regra confiável sobre o mundo, e passou a agir para evitá-la.

Isso se traduz em três comportamentos que podem persistir mesmo com fezes moles:

• Retenção por antecipação da dor: ela segura porque acredita que vai doer, não porque está doendo.
• Contração paradoxal do esfíncter externo: no momento em que deveria relaxar para deixar as fezes passarem, o músculo aperta. É um reflexo aprendido, não uma decisão.
• Espasmo persistente do esfíncter interno, que pode continuar mesmo na ausência de fezes endurecidas.

Vale insistir num ponto, porque ele muda a temperatura dentro de casa: isso não é birra, não é manipulação e não é falta de educação. É uma resposta protetora que funcionou: a criança evitou a dor segurando, e o corpo dela aprendeu que aquilo deu certo. O comportamento persiste porque foi eficaz, não porque é desobediente.

E persiste com uma inércia própria. A ferida pode cicatrizar em algumas semanas. O medo costuma levar mais tempo do que ela.

O que os pais veem, e o que realmente costuma estar acontecendo

Uma boa parte do sofrimento dessas famílias vem de uma leitura invertida da cena. A criança fica vermelha, faz força, treme, chora. Parece que está tentando com todas as forças.

Em muitos casos, está fazendo exatamente o contrário: usando toda a força disponível para não deixar as fezes saírem.

Os comportamentos de retenção têm um repertório reconhecível:

• ficar na ponta dos pés, rígida, às vezes apoiada num móvel
• cruzar as pernas com força ou apertar uma perna contra a outra
• contrair os glúteos e enrijecer o corpo inteiro
• esconder-se: atrás da cortina, do sofá, num canto do quarto
• balançar-se de um lado para o outro, ou ficar imóvel de repente
• negar a vontade com firmeza mesmo com o rosto vermelho de esforço

Reconhecer esses sinais como retenção, e não como esforço, é o que permite responder de outro jeito: sem apressar, sem repreender, sem sentar a criança no vaso naquele exato momento, o que tende a intensificar o reflexo em vez de soltá-lo.

Como se faz o diagnóstico

O diagnóstico da fissura anal é clínico. Na maioria dos casos, a inspeção cuidadosa da região, com afastamento suave das nádegas, é suficiente para visualizar o corte.

Isso importa dizer, porque muitas famílias adiam a consulta com medo do exame. Em crianças pequenas, a fissura é também um dos sinais que levantam a pergunta da alergia à proteína do leite de vaca, e a via de cuidado de 2026 registra essa possibilidade: leite prende o intestino da criança? Toque retal e anoscopia são bastante dolorosos na fase aguda e raramente são necessários para fechar o diagnóstico, a inspeção externa costuma resolver.

O exame da fissura anal · afastamento suave das nádegas, sem toque e sem instrumento

Ilustração adaptada de Lu Y, Kwaan MR, Lin AY. JAMA. 2021;325(7):688 · Content used under license from the JAMA Network®

O que o exame também ajuda a definir é se há fezes impactadas no reto, se existe plicoma, e se o aspecto é o de uma fissura simples ou de algo que pede investigação adicional.

Quando o sangue pede avaliação sem esperar

A fissura é a causa mais comum de sangramento anal doloroso na criança, e não é a única possibilidade. Alguns achados mudam a urgência da avaliação.

Diagrama 5 · O padrão típico e os sinais que mudam a urgência

Nenhum desses itens significa, sozinho, que exista algo grave. Significa que a avaliação não deve esperar para ver no que dá.

O tratamento: três frentes que precisam andar juntas

Tratar a fissura anal em criança constipada não envolve tratar só uma ferida. É sobre desmontar dois ciclos ao mesmo tempo. Isso costuma exigir três frentes simultâneas, e o resultado tende a ser frustrante quando só uma delas anda.

Diagrama 6 · As três frentes do tratamento

1. Fezes moles, todos os dias, e por tempo suficiente

Este é o tratamento principal da fissura na criança constipada, e não um coadjuvante da pomada. Enquanto passar fezes endurecidas, a ferida é reaberta a cada evacuação.

O objetivo não é “regularizar o intestino”. É manter as fezes consistentemente pastosas, todos os dias, por um período longo o bastante para que a ferida cicatrize e o medo tenha tempo de se desfazer.

Os laxantes osmóticos, e o polietilenoglicol é o mais estudado em pediatria, são a base do tratamento da constipação funcional infantil nas principais diretrizes. A dose é individualizada e ajustada pela consistência das fezes, e por isso precisa ser acompanhada pelo profissional, não estimada em casa.

Um dado que ajuda a entender por que não se suspende cedo demais: em adultos com fissura já cicatrizada, a manutenção com fibras se associou a menos recorrência do que placebo (16% contra 60%). O tratamento que para quando a dor passa costuma ser o tratamento que recomeça dali a pouco.

Leia também: [os laxantes usados no tratamento da constipação infantil] · [laxantes causam dependência?]

2. Cuidar da ferida e do espasmo

Aqui entram as medidas locais. O objetivo é duplo: aliviar a dor no momento em que ela acontece e reduzir a hipertonia que trava a cicatrização.

Medidas conservadoras como banhos de assento morno e higiene suave são parte do cuidado padrão da fissura aguda e ajudam sobretudo no conforto e no relaxamento local. Analgésicos tópicos podem ser usados com orientação, em situações específicas.

Para as fissuras que não fecham com essas medidas, existe uma linha de tratamento que age diretamente sobre o espasmo do esfíncter: os relaxantes tópicos, como os bloqueadores de canal de cálcio. Em crianças, um ensaio clínico randomizado comparou polietilenoglicol isolado com polietilenoglicol associado a diltiazem tópico no tratamento da fissura anal, um exemplo de que o arsenal terapêutico não termina no laxante.

Uma observação necessária: medicações tópicas de uso anal comercializadas para adultos não são intercambiáveis com o uso pediátrico. Composição, concentração e indicação mudam, e algumas têm efeitos que não são desejáveis em criança pequena. Essa é uma decisão de consultório, com a criança avaliada pelo médico responsável.

3. Devolver o banheiro à criança

Esta frente é a que costuma ser deixada de lado, e é a que sustenta o resultado das outras duas. Sem ela, a ferida fecha e a retenção continua.

O que a literatura de intervenções comportamentais na constipação infantil descreve como estrutura básica:

• Sentar depois das refeições, aproveitando o reflexo gastrocólico, por cerca de 5 a 10 minutos. Uma refeição mais substancial estimula melhor esse reflexo.
• Posicionamento: banquinho firme sob os pés, joelhos acima do quadril. Isso melhora o ângulo anorretal e reduz o esforço necessário.
• Recompensar o sentar, não o resultado. Se o prêmio depende de sair cocô, a criança que sente medo entra no banheiro já sob pressão. Se o prêmio depende de sentar, ela pode se aproximar do vaso sem que nada esteja em jogo.
• Sem punição, sem confronto, sem plateia. A abordagem não acusatória é parte do tratamento, não somente uma gentileza opcional.
• Diário simples de frequência, consistência e dor. Ele dá a você, e a quem acompanha o caso, um retrato objetivo, no lugar da impressão de “acho que melhorou”.

Leia também: [por que meu filho tem medo de fazer cocô] · [como ajudar a criança a fazer cocô]

O que costuma atrapalhar

Algumas coisas comuns e bem-intencionadas tendem a alimentar o ciclo:

• Esperar a dor passar para começar. A dor passa quando as fezes amolecem, e não antes disso.
• Suspender o laxante assim que o sangue some. A fissura fecha antes de o medo se desfazer; a suspensão precoce costuma reabrir a sequência inteira.
• Ajustar a dose por conta própria para menos, com receio do laxante. A subdose mantém as fezes no ponto que machuca.
• Sentar a criança à força, ou insistir no momento exato em que ela está retendo. Isso costuma intensificar o reflexo de contração.
• Examinar a região com frequência. A checagem repetida aumenta a vigilância da criança sobre o próprio corpo e a resistência a se deixar tocar.
• Fazer disso o assunto principal do dia. A atenção constante sobre o intestino aumenta a ansiedade de quem já está em alerta.

Quanto tempo isso leva

Não há um prazo que sirva para todas as crianças, e desconfie de quem oferecer um.

O que se pode dizer com alguma segurança: fissuras agudas, em crianças cujas fezes passam a ser consistentemente moles, costumam responder bem a medidas conservadoras em algumas semanas. Fissuras crônicas, com espasmo instalado, tendem a exigir mais tempo e uma abordagem que inclua o manejo do esfíncter.

E o medo tem o próprio relógio. Ele costuma ceder depois da ferida, não junto com ela. Porque precisa de repetição: um número suficiente de evacuações que não doeram para que a criança revise a regra que aprendeu.

Aqui é onde o tempo pesa de outro jeito. A constipação funcional tem curso crônico e pode recidivar, mas os dados são consistentes num ponto: crianças tratadas de forma adequada e precoce têm chance bem maior de se recuperar sem medicação do que aquelas cujo tratamento demorou. Em cerca de um terço das crianças, sintomas importantes persistem para além da puberdade.

A espera pelo início do tratamento não é neutro. Cada mês em que o ciclo segue girando cobra alguma coisa da criança.

Quando procurar um especialista

Vale uma avaliação especializada quando:

• a fissura volta sempre, mesmo com tratamento em curso
• o sangramento persiste por semanas
• a criança continua retendo depois que as fezes amoleceram
• há escapes de fezes na roupa íntima, o que costuma indicar retenção importante
• houve tentativas anteriores que funcionaram por um tempo e não se sustentaram
• a família já não sabe se está fazendo certo, e essa dúvida, sozinha, já é motivo

Essa última linha não é frase de efeito. A literatura mostra que a qualidade de vida dos pais de crianças com constipação funcional costuma ser ainda mais afetada do que a das próprias crianças, e que o peso aumenta com o tempo de duração do problema e com o tempo de tratamento sem resolução.

Profundidade é primeira escolha, não último recurso

Uma fissura anal é uma ferida pequena.

O que ela constrói ao redor de si: o espasmo que impede a cicatrização, o medo que reorganiza a rotina da casa, a criança que se esconde quando sente vontade, costuma ser muito maior do que ela.

Por isso o tratamento raramente funciona quando se limita ao que se vê. Fechar a fissura é uma parte. Desmontar o que ela ensinou é outra, e leva mais tempo.

Se você está no meio desse ciclo, existe uma ordem para as coisas, e ela começa por tirar a dor do caminho, antes de qualquer conversa sobre o medo.

Cirurgiã Pediátrica – CRM SP 135729 – RQE 49179

Perguntas frequentes

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Este conteúdo tem finalidade informativa e não substitui a avaliação individual. Cada criança precisa ser examinada antes de qualquer conduta.